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参加日程 8月18日(土)  11月18日(日) 両日   
参加者名
ふりがな
学年  年生
郵便番号
ご住所
メールアドレス
電話番号
FAX番号
持病・アレルギーの有無 無し  有り 
具体的な症状
※「持病・アレルギーが有る」と答えた方は必ず記入してください。
過去一年間の大きなケガや病気の有無 無し  有り 
具体的な症状
※「過去一年間の大きなケガや病気が有る」と答えた方は必ず記入してください。
その他の連絡事項
当日の緊急連絡先 お名前   
電話番号 
当日の緊急連絡先 お名前   
電話番号 
ゴー!ゴー!ワンデイファーム参加同意のお願い
ご参加にあたり、保護者の方には下記の内容に同意いただく必要があります。

1.ローザンベリー多和田主催のワンデイファームプログラムと活動について理解し、私の同意で参加することを証明します。
2.ワンデイファームプログラムは各種保険に加入しています。万が一の事故の際にはその範囲内で保障されます。それ以上については保護者が負担します。
3.ワンデイファーム中の写真・映像・その他の記録を当園が使用することを許可します。ホームページやチラシなどで利用させていただくことがございますのでご了承ください。

上記の内容に同意する場合は下にチェックをお願いします。
同意する